Kantoren:
Leuven
Herent
Huldenberg
Overijse
Zoutleeuw

Inschrijven
Persoonlijke gegevens:

Voornaam
Naam
E-mail
Straat
Nummer
Postcode
Gemeente
Telefoon
GSM
Faxnummer
Geboorteplaats
Geboortedatum
Nummer identiteitskaart



Keuze van opleiding:

Voor welke categorie wenst u een opleiding te volgen?
Voor bepaalde categoriën is het verplicht 8u praktijkles te volgen
(oa. voor C, CE en D)
(voor A indien u onmiddelijk examen wenst te doen)
Hoeveel uren praktijk wenst u te volgen?
Ik wens uur praktijklessen te volgen.
De praktijklessen voor tweewielers gaan steeds door in Sint-Joris-Weert.
Ik wens praktijklessen te volgen in:
Periode (bv. paasvakantie, van 1 januari t.e.m. 20 januari)
Gelieve te preciseren wanneer u vrij bent voor de lessen
bv. van 12u tot 14u
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Bent u reeds geslaagd voor het theoretisch examen?
(niet voor de categorie +E)
Indien nee, wenst u de theoretische opleiding te volgen?
Gewenste locatie van de theoretische opleiding?:
Indien ja (info op het attest van het examencentrum)
Datum
Dossiernummer examencentrum
Opmerkingen


Heeft u reeds een rijbewijs?
Indien ja,
Van welke categorie? A3 A B BE C CE D DE G
Datum afgifte
Heeft u reeds een geneeskundig rijgeschiktheidsattest?
Indien ja, geldig tot:
Facturatiegegevens (indien u een factuur wenst te ontvangen)
Naam bedrijf
Straat
Nummer
Postcode
Gemeente
BTW nummer
Contactpersoon
Telefoon
Fax
E-mail: